在宅ケアアセスメント

ACP（私の心づもり／人生会議録）

氏名

年月日

① 身体・治療について

ご本人

今の身体やこころの状態について、どのように感じていますか？

これからの治療やケアについて、どのようにしたいですか？

支える人（家族・支援者）

ご本人の状態についてどのように感じていますか？

これからの治療・ケアについてどのようにお考えですか？

② 大切にしていること

あなたが生活の中で大切にしていること、価値観を教えてください

③ 今後について

これからどのような場所で過ごしたいですか？

もしもの時（緊急時・終末期）にどのようにしたいですか？

④ 将来についての意思決定代理人

意思決定が難しくなった場合、代わりに決めてほしい人がいますか？

はいいいえわからない

代理人のお名前

ご関係

その方へのメッセージ・伝えたいこと

署名欄・共有先

ご本人署名

記入者

共有先（チェックしてください）

ご本人・ご家族

往診医

ケアマネ

福祉用具

訪問介護

訪問看護

その他

その他（共有先）